Модель "Швейцарского сыра"

Post Reply
Message
Author
ggRadus
Posts: 17
Joined: 06 Sep 2017, 15:01
Location: Istambul

Модель "Швейцарского сыра"

#1 Post by ggRadus »

Модель "швейцарского сыра", разработанная профессором Джеймсом Ризоном, наглядно показывает, что авиационные происшествия предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Эти нарушения вызываются рядом содействующих факторов, таких как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Поскольку модель "швейцарского сыра" исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств обеспечения безопасности полетов. В моделе Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.



Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к тяжелым последствиям. :!:



Скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Скрытые условия в авиационной системе включают обстоятельства, создаваемые отсутствием культуры обеспечения безопасности; кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры; конфликтные организационные цели; недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. :!:
Attachments
39508c41cbcde3e8789a2cf8a9e6c075.jpg
Per aspera ad astra

Post Reply

Return to “Для Пилотов”